——原因常见 危险致命

2006年轰动整个中国医学界有一则新闻，在北京某一个著名的医学教授，他做了腰椎手术后下床活动，突然倒地猝死，抢救无效。在2009年的7月法院判决北京某医院的诊疗与这位患者的死亡是有因果关系的。那么他的导致的原因是什么？就是静脉血栓栓塞症。

什么叫VTE（Venous ThromboEmbolism）？，就是指的静脉血栓栓塞症。它包含了两个疾病一个是DVT（deep Vein Thrombosis） 是指深静脉血栓形成，还有一个就是PE（Pulmonary thromboembolism）就是指肺动脉栓塞。

静脉血栓栓塞症，VTE是一种危及全球的疾病具有极高的死亡风险。调查显示：在世界上每16秒就有一个人发生VTE，每37秒就有一个人因为VTE而死亡。

上海市卫生局对1987年到2009年间涉及医疗纠纷的269例猝死患者的尸检病例进行了调查，发现心血管疾病是猝死导致医疗纠纷的首要原因。其中以肺动脉栓塞最为多见，大大超过了冠心病、心肌炎等常见心血管疾病。

随着人口老龄化和疾病因素的影响，VTE发生率处于不断攀升之中。2018年的一项全国性的研究表明共纳入了分布于中国大陆省会城市和其他主要城市的九十家医院10年间的近4,000万例的出院患者，进行了数据调查。

结果发现：2007-2016年在10年之间的VTE的发生率升高了5倍。怎么样才会产生VTE？是各种原因导致了血液发生的凝结，从而形成了血栓，血管里的血液本来是奔腾不息的。为什么会发生血栓呢？从他的病因和病理生理来了解一下，讲到病因：我们必然讲到Virchow教授，他是现代细胞病理学的奠基人，是个德国教授，出生在柏林，他在1840年提出血栓形成和血流减缓、管壁受损、血液高凝三个因素共同作用形成的血栓。这个理论一直沿用至今都是正确的，所以我们把它叫做Virchow三角。那么日常生活中跟这个Virchow三角有关系的有哪些病因呢？

比如讲管壁受损方面，如怪事——我们看到一个足球运动员在球场上扭伤了腰，结果腿肿了，形成血栓了，这就由于他的血管在扭伤腰的过程中间静脉受到损伤，所以形成了血栓。

比如烧伤的患者：表面皮肤上的这种静脉，受到了这个热损伤以后，表浅的静脉可以看到里面立刻形成血栓，如果做外科手术的时候，我们不小心钳夹了静脉去分离的时候，那么血管静脉受到损伤，手术以后这根静脉就特别容易形成血栓。静脉血管壁里面的内皮细胞是靠静脉的氧分，如果血液淤积在那里，那么就缺氧，缺氧以后静脉壁受损，容易引起血栓，还有一些是静脉曲张的病人，曲张静脉本身静脉壁就是受到破坏的，所以曲张静脉的患者也很容易形成血栓，既往得过血栓的病人他的内皮细胞进行了大量的破坏。所以他的血栓发生率比正常人要高10-20倍。

那么哪些因素跟血流减缓相关呢？

比如讲制动，受了伤以后，我们要求赶快不能扭脖子扭腰，要制动。手术以后特别是骨科手术要牵引、要固定。还有中国人有个习惯：就是生完孩子以后希望多在床上少动。另外一部分是中风患者瘫痪在床没法动。这些患者都是深静脉血栓形成的高危人群。

那么哪些因素跟血液高凝相关呢？比如高龄、高脂、肥胖、脱水、应激、癌症，特别是一些卵巢癌、肺癌等，它会引起血液高凝状态，就特别容易形成血栓。有些年轻的中青年女性得血栓为什么？跟避孕药有关。避孕药就可以导致血液高凝形成血栓。

刚才一开始介绍的那例患者——北京的某位教授，本身自己是教授，为什么做完腰椎手术就得血栓了呢？他在制动，因为做完腰椎手术要躺床上，那么血液在制动的情况下不流动、淤积所以管壁缺氧，然后他由于整个手术创伤应激。再加上他怕上厕所，怕在床上大小便，所以喝水比较少，长期处于缺水状态所以他得深静脉血栓，有他的必然因素，更有他的偶然因素。

    那么血栓在这些因素的过程之中，形成以后。它在内源性、外源性的作用之下，会引起一系列凝血瀑布，非常复杂。但是我们要知道的是：最后导致凝血酶原酶作用下，使得凝血酶原变成凝血酶，然后在凝血酶的作用下，由纤维蛋白原变成了纤维蛋白纤维蛋白。

可是我们形成血栓的最重要的钢筋，那么钢筋建立以后，纤维蛋白原上沾染了大量的血小板，然后网络了很多的红细胞、里面再有星星点点的白细胞，这就是血栓。

我们看一张扫描电镜的图，像蜘蛛网一样，蜘蛛网上的灰尘就是血小板，蜘蛛网本身就是纤维蛋白、然后那个扁平状的、红色的那个就是血红蛋白。中间树突状亮亮的就是白细胞。所以记住这张图，也就记住了血栓到底是怎么回事。

深静脉血栓形成以后，主要的危害是两个。一个是肺栓塞（PE），它可以导致患者的死亡；还有一个就是下肢深静脉血栓后的综合征（PTS），那么怎么会引起肺栓塞的呢？我们知道肺部本身这个血管里面，这个血栓呆在原地不动，是非常非常安全，但是由于血流的冲击导致血栓脱落了，他会沿着下腔静脉到右心房，再到右心室，最后堵住肺动脉。

那么大家可以看到这个尸检的报告：这个堵住的黑团一团一团的，就是黑色的这个血栓，它把肺动脉堵住了，就会导致患者的死亡。

深静脉血栓发生肺栓塞的概率不低，50%的人都会发生肺栓塞，不过致死性肺栓塞在这50%里面只有1/1,000，而比较隐蔽的是这1/1,000中间有80%的患者之前没有任何症状，所以我们把它叫做沉寂的杀手。很多病人之前没有出现任何的症状，然后突然发生肺栓塞，结果就来不及抢救死亡了。

除了肺栓塞以外呢，还会导致危害的是下肢深静脉血栓后综合征（PTS），在下肢静里面是有瓣膜的，这样使得血液只能从脚部向心脏流，而我站立的时候，静脉血是很难倒过来流的，所以腿不会肿。但是一旦形成血栓，瓣膜破坏，站立的时候，血液在静脉就会往下流所以说得过深静脉血栓的人，站着洗澡洗20分钟他就肿了。还会长时间引起，就引起了浅静脉曲张。并且引起皮肤的改变：色素沉着、颜色发黑并且溃烂。老百姓给他取了一个非常好听的名字叫“老烂脚”，什么意思？老也治不好的烂脚。

由此可见，VTE的危害是非常大的，在住院患者中间发生VTE风险非常高。研究显示

在外科住院患者中间有90%的人有VTE的风险，而且有高风险的占了50%。

令人遗憾的是：既然普遍存在VTE风险，但是我国住院患者VTE预防率是非常非常低的，在总体人群中间仅有9%的住院患者接受了指南的预防方式。但真正严格按照这种方式每一步都做的，只有3.1% 而且中国住院患者VTE的预防率远低于国际水平。

因此加强VTE防治管理迫在眉睫，VTE是一种可控性疾病，我们只需要提高警惕、规范防治，就能避免大部分患者的发生。

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