静脉血栓栓塞症(veinthromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE),是可预防的孕产妇死亡的重要危险因素。孕产妇是发生VTE的高风险人群。早预防、早诊断、早治疗是降低孕产妇VTE病死率的主要措施;但在临床实际工作中,由于缺乏有效的医-患互动和VTE早期症状不典型,低危人群仍存在发生VTE的风险,且部分患者发病后不能及时得到救治,故VTE仍然是全球孕产妇死亡的重要原因之一。

为了有效落实《上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识》，本专家组基于“规范化、多学科联合诊治、加强防范意识和文化建设”等原则，围绕VTE的预防和诊治“两个事件”，在准备、预防、诊治、质控4个环节，从孕产妇、医护人员、医疗机构、政策保障4个层面，建立综合管理体系，以实现VTE的有效预防和治疗，从而减少孕产妇死亡。

1 VTE预防和诊治“两个事件”

孕产妇VTE的预防措施包括健康促进——改变生活方式(运动、避免脱水等)、物理防护和药物预防(应用小剂量低分子肝素等)。针对所有孕产妇进行风险因素评估，低危者采用改变生活方式和物理防护的措施，高危者在此基础上增加小剂量低分子肝素药物预防。采用综合预防措施可减少70%VTE的发生。因此，预防是减少孕产妇VTE发生的关键。

然而，即使在有效预防的情况下，仍有部分孕产妇发生VTE。在罹患VTE的孕产妇中，有约50%的患者仅有一个危险因素，单纯根据风险评估可能会漏诊VTE。因此，孕产妇VTE的早期诊断和多学科联合诊治是保证孕产妇安全分娩的最终防线。

2 VTE防治的基本原则

在落实VTE防治过程中，需要遵循以下原则：①规范化。VTE防治策略的落实需要患者、医师、护理人员共同参与，并贯彻于整个妊娠和产褥期。因此，需要遵循规范化原则，在参考VTE相关指南或共识的基础上，因地制宜，结合医院的具体情况，制订可实施的流程、规范。须将规范和流程融入日常工作，责任到人，方能实现有效防治。②多学科联合诊治。VTE紧急事件抢救可能需要产科、麻醉科、血管外科、呼吸与重症医学科、护理部等多学科、多部门联动。规范化和及时的转诊、转院制度亦是抢救成功的关键。③加强防范意识和文化建设。随着多种诊断技术和方法的普及，VTE的确诊率有望提高。但是，孕产妇、医护人员、医院管理人员等对VTE防范意识的提高，亦需要文化建设和专业教育为基础。

3 VTE防治的4个环节

3.1 准备环节 针对每一家医疗单位，做好VTE预防和救治准备的倡导工作。倡导内容包括须具备VTE防治相关的设备、检查项目和必要的药物，制订相关的管理制度、流程、规范，以及定期组织医护人员进行培训和急救模拟演练等。

3.2 预防环节 针对每一名孕产妇，做好健康宣传教育工作，倡导健康生活。开展VTE风险评估，及时发现高危人群，并采取个体化的预防策略。

3.3 诊治环节 针对每一例可疑的VTE孕产妇，做好VTE症状识别、监测工作，及时筛查和诊断。针对VTE孕产妇第一时间给予抗凝治疗，并及时启动多学科联合诊治。

3.4 质控环节 建立病例讨论和报告制度，完善质量控制和持续改进制度。通过VTE病例讨论，发现存在的问题，完善优化处理流程，达到质量持续改进的目的；监督结构-过程-结果指标，进行质量评价，以保障VTE防治体系正常运转。

4 VTE防治的4个层面

4.1 孕产妇 针对所有孕产妇进行健康宣教，了解VTE防治的重要性，提高依从性；了解自身的风险级别，并采取恰当的预防策略；了解VTE的早期临床症状，一旦出现相关可疑临床症状时能够及时就诊，以期实现早期诊断。

4.2 医护人员 对所有孕产妇进行风险评估；针对不同的风险级别采用个体化的预防策略，并加强健康宣传教育；针对可疑的VTE患者，及时筛查诊断；针对VTE疑似和确诊患者，若无禁忌证，应尽早开始抗凝治疗，并及时启动多学科联合诊治；针对危重患者，应及时转诊至孕产妇抢救中心救治。

4.3 医疗机构 以产科安全办公室为管理的中心部门，有效利用医院资源；每一个接生点均须具备VTE的预防和诊治条件，包括必要的检查设备和药物；建立科室之间的协调机制，组建多学科的救治团队，采用定期培训、模拟演练的方式提高团队救治能力；建立VTE防治的质量控制体系，形成产科安全文化，以期推进医疗质量的持续改进；完善绩效考评和激励机制。

4.4 政策保障 相关行政机构制订VTE防治的政策规范，并定期组织检查，形成反馈。

5 VTE防治的落实

5.1 全范围覆盖 孕产妇是VTE发生的高危人群，所有孕产妇均须进行VTE风险评估，更须重点关注高危孕产妇及其随访情况。

5.2 全流程监测 从妊娠早期的产科建卡登记管理开始，在妊娠期不同阶段进行风险监测，并以围产期和分娩后为重点阶段，对高危孕产妇的监测可持续至其产后6个月。

5.3 全方位实施 ①防治结合原则。针对每一名孕妇做好预防，针对每一例发生VTE的产妇做好早识别、早诊断、早治疗；②综合防治策略。基于以患者为中心的全新医患关系，采用物理防护与药物治疗相结合的预防策略，具体方法包括健康教育、健康促进、物理防护、药物预防等。

5.4 强调科学性 本共识基于目前现有的循证学依据，并结合国内外的指南与规范而制订。

5.5 强调可行性 因地制宜，全面落实VTE的预防策略。需综合考虑以下因素：设备、药品、人员和组织架构、可行的流程和规范，并融入日常的业务流程，作为重要的产科临床工作。

5.6 强调可核查性 建立全方位的质量指标并切实可查，采用结构-过程-结果的考评方法进行质量控制。

5.7 鼓励信息化 在现有的信息化建设的基础上，采用临床路径的方法针对关键节点制订表单，应用计算机辅助诊疗技术等信息化手段，建立标准化、信息化的管理模式。

6 总 结

综上所述，指导性的VTE防治原则，科学的VTE防治管理模式，有效的VTE防治策略，以及合理的VTE防治监管体系，是孕产妇生命安全的重要保障。

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