在 2022 第十七届北京协和呼吸病学峰会上，来自北京协和医院呼吸与危重症医学科的彭敏教授围绕 CHEST 2021 VTE 抗栓治疗指南为我们做了精彩的专题报告。

2021 年底，美国胸科医师学会（ACCP）发布了静脉血栓栓塞症（VTE）的抗栓治疗：CHEST 指南第二次更新。该指南于 2012 年发表第九版（简称 AT9），于 2016 年进行第一次更新（曾经简称 AT10），此次对 AT9 进行了第二次更新。CHEST 指南的特点在于：是 VTE 指南，既包含肺栓塞又包含 DVT（深静脉血栓）集中讨论治疗问题，不包括诊断。相比较而言，2019 年 ESC/ERS 指南讨论的是急性肺栓塞，并且包括了诊断和治疗。本次指南更新，针对 17 个 PICO 临床 问题产生 29 条指南声明，总结如下图。

注：√ 新增 √ 修改 * 2012 年AT9 曾讨论，但 2016 年 AT9 第一次更新没有讨论

初始治疗

急性孤立性下肢远端 DVT

1.急性孤立性下肢远端 DVT 患者:

i. 无严重症状或进展风险，建议连续 2 周深静脉影像检查、优于抗凝 (弱推荐 /中等证据)

ii.有严重症状或进展风险，建议抗凝治疗、优于连续监测 (弱推荐 / 低等证据)

2.采用连续影像监测的急性孤立性下肢远端 DVT 患者：

i. 如果血栓无进展，则不进行抗凝治疗 (强推荐 / 中等证据)

ii. 如果血栓进展、仍局限于远端静脉，则建议抗凝治疗 (弱推荐 / 极低证据)

iii. 如果血栓延伸至近端静脉，推荐抗凝治疗 (强推荐 / 中等证据)

▶ 连续影像检查指血管超声，每周一次或症状恶化时复查，持续 2 周。是否抗凝应综合考虑血栓进展风险、出血风险以及患者喜好。

亚段肺栓塞

3.亚段肺栓塞 (无更近端肺动脉受累) 并且无下肢近端 DVT

i. VTE 复发风险较低，建议临床监测，优于抗凝治疗 (弱推荐 / 低级别证据)

ii. VTE 复发风险较高，建议抗凝治疗，优于临床监测 (弱推荐 / 低级别证据)

▶ 亚段肺栓塞患者应首先完善下肢深静脉超声。如果存在下肢近端 DVT，应抗凝治疗。若下肢超声阴性，考虑孤立亚段 PE（isolated subsegmental pulmonary embolism ，ISSPE）。

ISSPE 是否抗凝，需根据以下三方面内容进行决策：影像特征：CTPA 远端肺动脉显影良好，充盈缺损为多发、累及更近端的亚段血管、出现在多个层面及多投射位，充盈缺损被造影包绕非附壁血栓，以上特征提示血栓为真阳性，倾向于抗凝。临床特征：患者有症状，临床肺栓塞高度可能，d-dimer 升高无法用其他原因解释， 患 COVID-19。倾向于抗凝。是否有 VTE 复发或进展风险: 住院或由于其他原因活动减少，活动性肿瘤， VTE 无可逆诱因，妊娠状态，有以上因素倾向抗凝或者积极监测。

无症状肺栓塞

4.偶然发现、无症状肺栓塞，建议抗凝起始治疗和疗程与有症状 PE 患者相同(弱推荐 / 中等证据)

▶ 本次建议与 2012 年 AT9 保持一致。2016 年 AT9 第一次更新未讨论此问题。2019 ESC/ERS 急性肺栓塞诊治指南建议「肿瘤患者偶然发现 PE，如果：累及段或多更近端分支，累及多个亚段血管，或单个亚段受累伴有 DVT，则偶发性 PE 处理方式与有症状 PE 相同」。两者均建议偶发性肺栓塞处理与有症状肺栓塞相同。但 2019 ESC/ERS 指南将患者限定为肿瘤患者，并增加了多个前提条件。

脑静脉 / 静脉窦血栓形成

5.对于脑静脉 / 静脉窦血栓形成患者，建议抗凝治疗、至少 3 个月，优于不抗凝 (强推荐 / 低等证据)（新增）

本条内容在 AT9 和 AT9 的 2016 年第一次更新中均未讨论，为本次更新版本中新增内容。

急性下肢 DVT 溶栓/介入

6.急性下肢 DVT，建议仅用抗凝治疗，而非介入治疗 (溶栓、机械或药物机械) (弱推荐 / 中等证据)

▶ 与 2016 年 AT9 第一次更新相同。ATTRACT 试验报道，与仅接受抗凝治疗相比，导管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）的长期获益极小，而导致总体大出血风险增加 2 倍以上。2016 年后，更多研究证据验证了 AT9 第一次更新中的建议，本次更新延续之前观点。

急性肺栓塞的溶栓治疗

7.急性 PE 伴低血压 (收缩压

8.不伴低血压的大多数急性 PE 患者，不建议全身溶栓治疗 (强推荐，低级别证据)

9.某些急性 PE 患者，开始抗凝治疗后病情恶化，尚未发生低血压、且出血风险可接受，建议进行全身溶栓治疗、优于不溶栓 (弱推荐，低级别证据)

10.溶栓治疗的急性 PE 患者，建议经外周静脉进行全身溶栓治疗、优于导管直接溶栓 (CDT)(弱推荐，低级别证据)

▶ 急性 PE 的溶栓治疗指征无变化，与 2016 年 AT9 第一次更新相同。其中溶栓指外周静脉溶栓，而非导管直接溶栓。

2019 ESC/ERS 急性肺栓塞诊治指南中，溶栓指征更为详细：血流动力学不稳 / 高危 PE（心脏骤停、梗阻性休克、持续低血压）。指南提出补救溶栓指征：血流动力学恶化的 PE 患者。

本次指南也提出,抗凝治疗后、如果有以下病情恶化的证据，提示也应该考虑溶栓：心率进行性增加，收缩压 (仍 > 90 mmHg)，颈静脉压升高，气体交换恶化 ，休克表现 (如皮肤湿冷, 尿量减少, 意识障碍），进行性右心功能不全 (UCG)， 心脏生物标志物增加。

急性肺栓塞的导管介入血栓清除治疗

11.伴低血压的急性 PE 患者，有以下情况:

i. 出血风险高

ii. 全身溶栓失败

休克可能在全身溶栓起效前 (如数小时内) 导致死亡，如果有合适的专家和资源，建议导管介入血栓清除治疗 (弱推荐，低级别证据)

下腔静脉滤器

12.急性下肢 DVT 患者，在抗凝治疗基础上、反对使用下腔静脉滤器 (强推荐，中等证据)

13.急性下肢近端 DVT 并且有抗凝禁忌症患者，建议使用下腔静脉滤器 (强推荐，中等证据)

▶ 与 2016 年 AT9 第一次更新相同。PREPIC2 研究显示，对于正在行抗凝治疗且具有 VTE 复发风险 PE 或 DVT 患者，放置 IVC 滤器 3 个月并不能减少 PE 复发、包括致命 PE 发生。本次更新仍对 IVC 滤器持保守态度，仅在有抗凝禁忌症患者中推荐下腔静脉滤器，并且后续开始抗凝治疗，应立即取出 IVC 滤器。

初始治疗场所

14.低危 PE 患者，我们建议门诊治疗、优于住院治疗，前提是可获得药物、能够门诊就诊以及家庭环境足够 (强推荐，低级别证据)（推荐级别）

▶ 医疗资源紧张的情况下，低危肺栓塞患者在门诊进行治疗具有现实意义，新型口服抗凝药的应用使门诊治疗成为可能。门诊治疗需要谨慎选择患者：低危肺栓塞，患者症状轻、无显著的基础病和合并症、依从性好、家庭照顾好、有随时就医的条件，则可考虑。

VTE 治疗期抗凝药物选择

15.对于 VTE (下肢 DVT 或 PE) 患者，治疗阶段 (前 3 个月) 抗凝治疗推荐使用阿哌沙班、达比加群、艾多沙班或利伐沙班，优于维生素 K 拮抗剂 (VKA) (强推荐，中等证据)（推荐级别）

与 2016 年 AT9 第一次更新相同，但增加推荐等级。新型口服抗凝药 (DOAC) 与 VKA 相比，效果类似，总体出血风险尤其是颅内出血风险更低，但消化道出血风险略高。DOAC 具体药物选择无优先顺序。

肿瘤相关 VTE 的抗凝治疗

16.合并肿瘤的急性 VTE 患者，初始抗凝和治疗阶段，推荐口服Xa 抑制剂(阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班)、优于 LMWH(强推荐，中度证据) （修改）

▶ 本次指南更新对肿瘤相关 VTE 的抗凝治疗做出较大修改。AT9 第一次更新推荐 LMWH 优于 VKA 或 DOAC。根据近年来多个肿瘤相关 VTE 的 RCT 研究结果，本次指南更新中推荐 DOAC 优于 LMWH，并且指出：「在患 CAT 的肠道恶性肿瘤患者中，艾多沙班和利伐沙班似乎与比 LMWH 胃肠道大出血风险更高, 而阿哌沙班无此差异。阿哌沙班或 LMWH 可能是胃肠道恶性肿瘤患者的首选方案」。

然而阿哌沙班和艾多沙班、利伐沙班等之间并无头对头研究，因此阿哌沙班在消化道出血风险方面的优势是否肯定，尚需进一步 RCT 研究或者真实世界研究来证实。

临床实践中，肿瘤相关 VTE 的抗凝治疗选择需要结合多方面因素进行综合考虑，包括药物有效性和安全性，药物相互作用，肿瘤类型，肾功能情况，血栓负荷，出血风险，是否肥胖，合并使用抗血小板药及卫生经济学等。对于病人个体而言，选择 LMWH 或 DOAC 仍然需要具体问题具体分析。

抗磷脂抗体综合征

17.确诊抗磷脂抗体综合征患者接受抗凝治疗，建议调整剂量的 VKA(目标 INR 2.5)、优于 DOAC (弱推荐，低等证据)（新增）

▶ 抗磷脂抗体综合征为一种自身免疫性疾病，抗磷脂抗体的广泛存在诱发血栓形成。该病血栓复发风险高，本次更新指南推荐患者无限期延长抗凝治疗。根据现有临床试验证据，VKA 预防血栓复发方面优于 DOAC，而出血风险相当，因而本次更新推荐使用调整剂量的 VKA 即华法林（目标 INR 2.5）。这个推荐与 2019 ESC/ERS 肺栓塞指南一致。

下肢浅静脉血栓形成

18.下肢浅静脉血栓 (SVT) 患者，如血栓进展为 DVT 或 PE 的风险增加，建议抗凝 45 天优于不抗凝 (弱推荐，中等证据)

19.接受抗凝治疗的 SVT 患者，建议磺达肝癸钠 2.5 mg/天，优于其他抗凝治疗方案如 (预防或治疗剂量) LMWH (弱推荐，低等证据)

20.对于拒绝或无法使用肠外抗凝治疗的 SVT 患者，建议利伐沙班 10 mg/天，作为磺达肝癸钠的合理替代方案 (弱推荐，低等证据)（新增）

▶ 下肢浅静脉血栓在 2012 年 AT9 中有讨论，2016 年 AT9 第一次更新当中未讨论该问题。SVT 患者抗凝方案方面，首先应评估血栓进展为 DVT 或 PE 的风险。

血栓进展高危因素包括：广泛 SVT、累及膝关节以上的 SVT 尤其是靠近隐股静脉汇合处、症状严重、累及大隐静脉、VTE 或 SVT 病史、癌症、近期手术等。

高进展风险 SVT，建议磺达肝癸 2.5 mg qd 治疗。这些内容与 2012 年 AT9 一致。在此基础上，本次指南更新新增一条建议：无法肠外抗凝的 SVT 建议利伐沙班作为替代治疗。

抗凝治疗期疗程

抗凝治疗期疗程

21.无禁忌症的急性 VTE 患者，建议进行为期3 个月的抗凝治疗 (强推荐，中等证据)

▶ 完成 3 个月的治疗期，所有患者应进行评估决定是否序贯延展期治疗。AT9 及 AT9 第一次更新对抗凝持续时间提出了一套复杂的建议，涉及多个治疗阶段的抗凝治疗时间。本次指南更新在抗凝治疗疗程方面与既往指南相比并无实质性更新，仅将之前有关不同治疗阶段的多个建议进行精简合并。

延展期治疗

22.VTE 患者有重大一过性危险因素,建议不行延展期抗凝治疗 (强推荐，中等证据)

23.VTE 患者有轻微一过性危险因素，建议不行延展期抗凝治疗 (弱推荐，中等证据)

24.VTE 患者缺乏一过性诱因 (无诱因 VTE 或有持续性危险因素),建议使用 DOACs 进行延展期抗凝 (强推荐，中等证据)

25.VTE 患者缺乏一过性诱因 (无诱因 VTE 或有持续性危险因素)、无法接受 DOACs，建议使用 VKA 进行延展期抗凝治疗(弱推荐，中等证据)

▶ 是否需要延展性治疗，取决于患者 VTE 的诱因。并非所有无诱因的 VTE 都一定需要延展期抗凝治疗。延长期抗凝需要综合考虑 VTE 复发风险、出血风险以及患者偏好。接受延展期抗凝治疗的患者需要定期评估风险获益比。目前延长期抗凝的研究对 VTE 患者随访时间为 2 ~ 4 年，超出这个时间段之后继续抗凝治疗的风险获益比仍不确定。

VTE 延展期治疗：DOAC 减量

26.延展期抗凝，建议使用减量的阿哌沙班或利伐沙班，优于足量 (弱推荐，极低级别证据) （新增）

▶ 减少剂量指阿哌沙班 2.5 mg bid、利伐沙班 10 mg qd。延展期抗凝是二级预防，更需平衡 VTE 复发风险和出血风险。此前 AT9 和 AT9 第一次更新并未讨论延展期抗凝减量问题。

2019 年 ESC/ERS 指南对于延展抗凝 DOAC 剂量的问题做出类似建议：「非肿瘤患者 PE 后如决定延展口服抗凝治疗，可在治疗剂量抗凝 6 个月后，DOACs 减量 (阿哌沙班 2.5 mg bid, 利伐沙班 10 mg qd）」。但是该指南略有不同，限定人群在非肿瘤相关 VTE 患者中，且在治疗性抗凝 6 个月后。

阿司匹林在 VTE 延展期的应用

27.延展期抗凝，建议使用减量 DOAC，优于阿司匹林或不治疗 (强推荐，低等证据) 并且建议利伐沙班而不是阿司匹林 (弱推荐，中等证据)（修改）

▶ 本次更新在此基础上新增一条推荐意见直接比较利伐沙班与阿司匹林在延长期治疗中的作用。利伐沙班是 DOAC 中唯一直接与阿司匹林比较用于 VTE 二级预防。其他几种 DOAC 以及华法林也可用于 VTE 后的二级预防。

28.无诱因近端 DVT 或 PE 患者，停止抗凝治疗且无阿司匹林禁忌症，建议使用阿司匹林以预防VTE 复发，优于不用药(弱推荐，低等证据)

▶ 在预防 VTE 复发方面，阿司匹林不如抗凝治疗。因此仅在 VTE 患者决定停止抗凝治疗后推荐使用阿司匹林，对于预防 VTE 复发也有一定益处。当患者停止抗凝治疗时，应重新评估阿司匹林的使用，因为开始抗凝治疗时可能停止了患者本来使用的阿司匹林。2019 年欧洲指南建议拒绝或不耐受口服抗凝剂的患者，可以考虑使用阿司匹林或舒洛地特进行长期 VTE 预防。

VTE 并发症

29.对于急性下肢 DVT 患者，我们建议不要常规使用加压袜来预防血栓后综合征 (PTS)(弱推荐，低级别证据)

综上，2021 年 CHEST VTE 抗栓治疗指南在 2012 年和 2016 年两个版本上进行了完善和更新，内容涵盖了 VTE 治疗各个方面，包括初始治疗、二级预防、血栓后并发症等。

主要更新和修改点包括：脑静脉/静脉窦血栓抗凝治疗，肿瘤相关 VTE 抗凝选择，抗磷脂综合征，DOAC 在下肢浅静脉血栓中的应用，VTE 延展期使用减量 DOAC、优于足量 DOAC 和阿司匹林，同时对抗凝治疗时间提出了更为简洁明了的推荐意见。

相较既往版本有了更多的中等级别证据支持，然而仍缺乏有高级别证据支持的推荐意见。未来仍然需要更多的循证医学证据、来形成更为可靠的指南建议。临床医生需要在深刻理解指南基础上，在临床实践中灵活应用，结合 VTE 患者具体情况给予规范化、个体化治疗。

本文由王珞整理自彭敏教授的专题报告《CHEST 2021 VTE抗栓治疗指南第二次更新解读》

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